Hensikt og omfang

Denne prosedyren beskriver retningslinjer for hvordan du utarbeider, godkjenner og publiserer styrende dokumenter i Hemit.
Alle styrende dokumenter skal lagres i EQS, hvor de automatisk får et unikt ID-nummer for å sikre sporbarhet.

Generelle retningslinjer for hvor dokumenter skal lagres finner du her: Dokumentstyring, utforming og lagring av dokumenter i Hemit

Ansvar

Alle ledere i Hemit har ansvar for at det utarbeides nødvendig styrende dokumentasjon innenfor sine ansvarsområder.

Utarbeidelse og publisering

Alle ansatte kan opprette dokumenter.

Alle ansatte kan bli invitert til å delta i høringsrunder (gi uttalelse på dokumenter som er under utforming).

Godkjenning

Administrerende direktør, assisterende direktør, avdelingsledere og ledere i administrerende direktør sin stab har ansvar for å godkjenne dokumenter relatert til sine ansvarsområder.

Definisjoner

Styrende dokumenter
Dette er dokumenter som stiller krav til organisasjonen og som gir grunnlag for å planlegge, organisere og gjennomføre aktiviteter (Lover, forskrifter, mål- og strategidokumenter, planverk, prosedyrer, instrukser og retningslinjer).

EQS
EQS står for «Extend Quality System», og er Hemit sitt system for styringsdokumentasjon.

Arbeidsbeskrivelse

Generelt

1. EQS består av to områder; én visningsdel og én arbeidsdel.
2. Kun den siste godkjente versjonen av et dokument er synlig for brukere i visningsdelen.
3. Extend har levert systemet med et utvalg av brukerveiledninger som beskriver hvordan du bruker systemet. Disse finner du nederst på siden i EQS.
4. Dokumenter kan publiseres i alle formater. Du kan utarbeide skjema og tegne prosesskart direkte i EQS.
5. Dokumenter som er utarbeidet i EQS, får automatisk et unikt ID-nummer for å sikre sporbarhet og riktig referanse.

Opprette nytt dokument

1.    Du oppretter et nytt dokument fra arbeidsdelen

2.    Klikk «Dokumenter» -> «Nytt dokument»

• Lag en entydig tittel på dokumentet. Skriv tittelen på denne måten:

< Prosess/oppgave>, <Spesifisering av oppgave>
Eksempel:

• Oppdrag, sjekkliste for valg av løype.
• Incident, prosessbeskrivelse.
• Dokumentstyring, utforming og publisering på EQS.
• Dokumenttype: Velg relevant mal.
• Enheter: Alle dokumenter skal tilhøre Hemit med underliggende enheter.
• Dokumentkategori: Velg relevant kategori – det kan være flere enn én relevant kategori.

 

3.    Åpne undermeny for «Avanserte egenskaper» (klikk på grå linje).

Du må kontrollere punktene i denne oversikten:

 

 

4. Velg «Opprett dokument»

 

Dokumentet er nå opprettet med innhold fra malen du har valgt, og har nå fått en unik ID. Oppsettet over kan du kontrollere fra fanen «mer info».

 

Hvis du har behov for å gjøre endringer gjør du det fra venstremenyen: «venstremeny»> «nøkkelinfo» > «egenskaper»

Innhold:

• Velg «Trykk her for å redigere» og velg «Rediger i egen applikasjon»
• Valget Rediger i HTML-editor anbefales ikke, men kan benyttes
• Alternativt kan Importer dokument benyttes
• Endringer kan lagres fortløpende i EQS , og vises når du velger «Vis dokument» fra venstremenyen.
• Kapittelinndeling
  En kapittelinndeling gjør at det blir enklere og raskere å finne den informasjonen du søker etter. Kapittelinndelingen vises fra fanen «innhold».
  For å lage kapittelinndeling av dokumentet, må du bruke overskriftstypene som er beskrevet i oversikten under.
• Bruk stiler for å få automatisk opprettet innholdsfortegnelse i EQS
• gjennomgående dokumenttekst utformes i Arial, 12 normal
• overskrift 1 hovedoverskrift /kapittelinndeling
  bruk skriftstørrelse 16 fet
• overskrift 2
  bruk skriftstørrelse 14 fet, kursiv
• underoverskrifter for videre kapittelinndeling
  legges inn som overskrift 3 (13 fet) eller 4 (13 fet og kursiv)
• Hvis du trenger mer hjelp til å utforme dokumentet, se brukerveiledningen fra visningsdelen i EQS.

Kryssreferanser og lenker:

Det anbefales å bruke” Relatert”-fanen i stedet for å legge lenker direkte fra dokumentet.

a)    Kryssreferanser internt i et dokument støttes på samme måte i EQS som i MS Word.

b)    Du kan legge inn hyperlenker til internettadresser utenfor EQS. Bruk da fullstendige (absolutte) lenker i stedet for relative lenker.

·         For å lenke til et annet EQS-dokument eller prosesskart i ditt eget dokument, bruk EQS dokumentlenke:


Eksempel:
Lenken viser tittelen til dokumentet. Når brukeren klikker på lenken åpnes det i samme vindu.
Når man benytter kobling til et prosesskart vil innholdet i prosesskartet speiles imellom dokumentene.

·         Lenke til dokumenter på intranett eller filserver bør ikke brukes, man skal fortrinnsvis bruke referanse til områder utenfor EQS. Vær oppmerksom på at dokumenter kan endre fil-plassering eller navn som fører til brudd på lenken.

Eksempel:
I EQS-prosedyren kan det stå:” Det skal opprettes <dokumenttype> årlig, dette finnes lagret på intranett, <ref. til område>.
Dette benyttes fortrinnsvis for dokumenter som er under kontinuerlig arbeid eller flere arbeider med samtidig, eks. sjekklister, tiltakslister o.a.
Maler bør ligge som relaterte vedlegg i EQS for at disse skal være under dokumentstyring (Se avsnitt: Relatert>Vedlegg). Legg inn referanse til EQS-dokument og versjonsnummer i bunnteksten i det relaterte vedlegget.

Nøkkelinfo

Revisjonskommentar:

·         Legg inn hva som er nytt eller endret med denne aktuelle versjonen.
NB! Spesifiser endringen (hva og hvor i dokumentet) slik at det blir enkelt å følge historikken for dokumentet

·         For første versjon: Legg inn kommentar, for eksempel: «Nytt dokument» «Ny prosedyre».

·         Dersom første versjon i EQS overføres fra et annet system: Legg inn referanse til dette i endringsloggen for å opprettholde sporbarhet til det opprinnelige dokumentet.
Hvis dokumentet har vært på høring/diskusjon i eget møte, legger du informasjon om dette inn for å ivareta sporbarheten.

Relatert

Relatert-menyen gjør relatert informasjon enkelt tilgjengelig.

Dersom du angir at dokumentet ditt er avhengig av det relaterte dokumentet, vil du få en oppgave om å vurdere å endre dokumentet ditt, dersom det relaterte dokumentet blir endret.

·         Relatert dokument: Andre EQS-dokumenter som er relatert til prosedyren.

·         Vedlegg: Filer på vilkårlig format som kan lastes ned til egen maskin.
Merk at brukeren må ha nødvendig programvare for å kunne lese den typen vedlegg som du legger inn.

·         Lenker: Du kan legge inn lenker til relatert informasjon for dokumentet ditt. Du bør kun legge inn lenker som alle leserne av dokumentet kan nå. Dvs. at du bør unngå lenker til nettsteder med innlogging eller lenker til dokumenter på intranett som ikke alle brukere kan nå.

·         Relaterte skjema: Relatert EQS-skjema som er lenket til dokumentet. Når du legger inn et skjema, må du også angi hvilken enhet meldingen skal registreres til.

Arbeidsgruppe

·         Legg til medlemmer hvis det er relevant.
Medlemmer kan lese dokumenter som er under utarbeidelse, og gi kommentarer på dokumentet til dokumentadministrator

·         Dersom du har en arbeidsgruppe og det aktuelle dokumentet er et HTML-dokument, kan du gi medlemmer i gruppa lov til å redigere dokumentet.

Høring

Når du anser et dokument som fullført, bør du sende det på høring for å kontrollere og verifisere dokumentet når det gjelder tilstrekkelighet og konsistens med krav og prosesser.

I noen tilfeller kan det være aktuelt å ha dokumentet opp til høring i et møte.
Legg da inn en kommentar om dette med referanse til møtereferat under «Nøkkelinfo»> «Revisjonskommentar» for å opprettholde sporbarhet.
En høringsrunde i EQS vil da ikke være nødvendig.

1.    Nye dokumenter: Minst én medarbeider og kvalitetssjefen skal delta i høringsrunden. For tversgående prosesser skal alle berørte avdelingsledere delta på høring.

2.    Reviderte dokumenter: Bør være på høring til de samme deltagerne som ved forrige revisjon, avhengig av hvor omfattende endringen er.
Små endringer som ikke angår faglig innhold (eks. korrigering av skrivefeil eller endring av oppsett) trenger ikke å sendes på høring før det blir godkjent.

Godkjenning

1.    Godkjenning inviter
Velg én eller flere basert på organisatorisk område dokumentet gjelder for.
For tversgående prosesser skal prosesseieren godkjenne dokumentet.
Overordnede styringsdokumenter som angår hele organisasjonen skal godkjennes av administrerende direktør i Hemit.

2.    Godkjenn selv
Tilgjengelig for de som har rollen «Godkjenner» i EQS. Funksjonen skal i liten grad brukes. Den benyttes primært ved revisjon og små endringer.

Endre et dokument/revisjon

1.    Velg et dokument som skal revideres fra visningsdelen eller arbeidsdelen.
Handlinger: «Lag ny revisjon»
Versjonsnummer vil automatisk økes med 0.1 for mindre endringer og 1.0 for betydelige endringer.

• Dette er en mindre endring: Korrigering av skrivefeil og små justeringer for å klargjøre arbeidsgang.
• Dette er en betydelig endring: Endringer i prosess/oppgave som påvirker en eller flere roller. En stor endring vil vanligvis medføre behov for opplæring.

2.    Feltet «Grunnlag» viser hvilken tidligere versjon som skal danne grunnlaget for den nye revisjonen

• Det er flere måter å redigere dokumenter på. Du kan redigere i prosesskarteditoren eller i Microsoft Word. Hvilke valg som er tilgjengelig, er avhengig av hvilken dokumenttype du jobber med.
• Valget «Rediger i egen applikasjon» er kun tilgjengelig for Word-dokumenter eller Excel-filer
• Valget «Rediger i HTML-editor» anbefales ikke
• Alternativt kan «Importer dokument» brukes

3.    Kontroller alltid alle innstillinger fra venstremenyen: «Nøkkelinfo»> «Egenskaper»

4.    Legg til «Nøkkelinfo»-> «Revisjonskommentar»:
Skriv en detaljert kommentar slik at brukerne enkelt kan se hva som er endret i den nye versjonen og at historikken til dokumentet blir ivaretatt.

Regelmessig revisjon

1.    Styrende dokumenter skal en gang årlig (oftere hvis behov) gjennomgås og revideres (endring/oppdatering). Dokumentene skal merkes med advarsel ved utgangsdato.

• Unntak:
• Strategier og planer kan ha ulik gyldighetstid, gjerne 3 – 5 år
• Rollebeskrivelser har 3 år gyldighetstid
• Metodikk-beskrivelser har 3 år gyldighetstid

2.    Start revisjon som beskrevet over, og vurder behov for endring.

3.    Dersom ingen endring er nødvendig, legg kommentar «Årlig revisjon – ingen behov for endring» under «Egenskaper»-> «Revisjonskommentar».

Utfasing av et godkjent dokument

1.    Hvis et dokument ikke lenger er relevant kan man fase det ut. Det vil si å skjule et dokument for brukerne ved å fjerne det fra visningsdelen.

 

Sånn faser du ut et dokument:

a.    Klikk på en revisjonsoppgave du har mottatt og velg «Start utfasingsrunde»
eller

b.    Gå til mine dokumenter fra arbeidsdelen og finn det aktuelle dokumentet fra fanen «Godkjente dokumenter». Åpne dokumentet og velg «Utfasing -> Start utfasingsrunde»

 

2.    Du får opp en side hvor man legger til deltagere i utfasingsrunden. Hvis det ikke er gode grunner for å velge en annen skal man velge den samme som opprinnelig godkjente dokumentet

3.    Oppgi en frist og skriv inn en kommentar om årsaken til at dokumentet skal utfases til den som skal godkjenne. Velg «Start utfasingsrunde»

 

Regional prosedyrebank og koblede dokumenter

Det er opprettet en regional prosedyrebank i EQS for Helse Midt-Norge som inneholder regionale administrative dokumenter og regionale fagprosedyrer. Alle foretak i regionen har mulighet til å gjennomføre en «kobling» av de regionale dokumentene inn til sin foretaksvise EQS-installasjon. Dette sikrer at det alltid kun foreligger en versjon av et dokument, og at det oppdateres likt for alle HF. Regionale administrative dokumenter administreres av RHFet. Fagprosedyrer administreres av HFene.

 

I Hemit er det Kvalitet og sikkerhet i stab som har ansvar for å koordinere gjennomføringen av «kobling» av regionale administrative dokumenter fra regional prosedyrebank inn til vår EQS. Det innebærer at det er kvalitetsrådgiver i stab som blir stående som dokumentansvarlig. Vedkommende har ikke noe ansvar for innholdet, kun gjennomføring av kobling.

Ansvaret for å identifisere hvilke dokumenter Hemit bør gjennomføre kobling av ligger til de ulike fagområdene i organisasjonen, og de må melde fra til kvalitet og sikkerhet (kvalitetsrådgiver) når det er behov for å koble nye dokumenter slik at dette gjøres i samarbeid. Etter kobling av regionalt dokument inn til vår EQS må det gjøres en vurdering av om gamle interne EQS-dokumenter skal utfases og om det er behov for å oppdatere lenker til EQS-dokumenter. Den ansvarlige for fagområdet ivaretar den oppgaven.

 

At et dokument er hentet fra regional prosedyrebank kan du se ved at det er merket med dette ikonet:

 

Se relatert-fanen for lenke til Regional prosedyrebank.

Referanse

1.    EQS Brukerveiledning «Dokumenter i EQS» EQS Brukerveiledninger finnes nederst på siden i EQS

2.    NS-EN ISO 9001:2015, kap. 7.5

3.    NS-EN ISO 14001:2015, kap. 7.5